⚠️ IMPORTANTE: La domanda di ricovero può essere presentata esclusivamente dallo specialista curante dell’utente. La richiesta viene valutata dall’équipe di Mirabilis e, in caso di esito favorevole, verrà inviato allo specialista inviante il link per la compilazione del Progetto Terapeutico Individuale (PTI), necessario per procedere con la presa in carico. In assenza del PTI non sarà possibile dare seguito al ricovero.

Domanda di Ricovero - CRA Mirabilis

Data compilazione della domanda di ricovero *

Tipo di ricovero *

Primo ricovero presso la CRA Mirabilis Reingresso presso la CRA Mirabilis

Data dell'ultimo ricovero

Provenienza *

Domicilio Ospedale/altra struttura riabilitativa

Anagrafica Utente

Nome *

Cognome *

Nato/a a

Data di nascita *

Nazionalità

Indirizzo di residenza

Città (Provincia)

CAP

Telefono 1 *

Telefono 2

Psichiatra Richiedente il Ricovero

Nome e Cognome *

Telefono *

Email *

Presso *

Libera professione Unità Operativa / Servizio di Psichiatria

Specificare il servizio

Lo psichiatra richiedente è anche il curante? *

Sì No

Familiare di Riferimento

Nome e Cognome *

Telefono *

Grado di parentela *

Amministratore di Sostegno (se presente)

Nome e Cognome

Telefono

Assistente Sociale (se presente)

Nome e Cognome

Telefono

Diagnosi Psichiatrica

Diagnosi *

Obiettivi Riabilitativi Principali

Obiettivi *

Gli obiettivi indicati devono essere coerenti con il Progetto Terapeutico Individuale (PTI), che verrà richiesto allo specialista in caso di accettazione della domanda di ricovero

Anamnesi Psicopatologica / Quadro Psichico

Anamnesi *

Terapia Psichiatrica in Atto

Terapia *

Anamnesi Internistica / Problematiche Organiche

Anamnesi Internistica *

Terapia Internistica in Atto

Terapia Internistica *

Elementi per la Valutazione sulla Congruità della Domanda

Criteri di congruità per l'inserimento nella CRA Mirabilis:

Volontarietà al ricovero
Diagnosi compatibile con l’ambito di intervento clinico e riabilitativo della struttura
Assenza di fasi di acuzie psicopatologica
Assenza di gravi alterazioni del comportamento
Assenza di rischio suicidario attivo
Livello di autosufficienza adeguato alla partecipazione alle attività riabilitative
Assenza di deficit cognitivi o intellettivi significativi
Assenza di condotte di abuso attive
Presenza di condizioni internistiche compatibili con il percorso residenziale
Assenza di precedenti ricoveri interrotti per motivazioni cliniche o comportamentali analoghe a quelle sopra indicate

Il paziente si colloca all'interno di un programma terapeutico che garantisca continuità alle dimissioni? *

Sì No

Al paziente sono state date le informazioni circa la finalità e la durata del ricovero? *

Sì No

Il paziente accetta volontariamente l'ingresso in comunità? *

Sì No

Il paziente è autosufficiente nelle attività di vita quotidiana? *

Sì No Parzialmente

Il paziente presenta un quadro psicopatologico acuto incompatibile con il ricovero riabilitativo? *

Sì No

Il paziente presenta una disabilità cognitiva? *

Sì No

Il paziente presenta abuso di sostanze? *

Sì, nell'attualità (ultimi 3 mesi) Sì, in passato No

Il paziente presenta tratti antisociali di personalità? *

Sì No

Il paziente presenta ideazione suicidaria strutturata? (Si ricorda che la CRA è una struttura aperta) *

Sì No

Il paziente ha un'anamnesi positiva per tentato suicidio? *

Sì No

Il paziente presenta familiarità per suicidio? *

Sì No

Il paziente presenta comportamenti autolesivi (ad esempio self-cutting)? *

Sì No

Motivazione del paziente al percorso riabilitativo: *

Bassa Media Alta

Note (eventuali priorità, specificare; altre informazioni)

* GDPR - Regolamento UE 2016/679: Il medico che compila e invia la presente richiesta di ricovero dichiara di aver messo il proprio paziente e i suoi contatti di riferimento a conoscenza del fatto che i loro dati sensibili potranno essere trasmessi a terzi, anche per via telematica, e dichiara di avere le autorizzazioni necessarie per poter inviare alla CRA Mirabilis - Fondazione Mantovani i contenuti qui inseriti.

Domanda di Ricovero - CRA Mirabilis

Anagrafica Utente

Psichiatra Richiedente il Ricovero

Psichiatra Curante

Familiare di Riferimento

Amministratore di Sostegno (se presente)

Assistente Sociale (se presente)

Diagnosi Psichiatrica

Obiettivi Riabilitativi Principali

Anamnesi Psicopatologica / Quadro Psichico

Terapia Psichiatrica in Atto

Anamnesi Internistica / Problematiche Organiche

Terapia Internistica in Atto

Elementi per la Valutazione sulla Congruità della Domanda